近日，一名女子向新京報記者報料稱，4月12日母親唐宇菊于西昌市人民醫(yī)院出院時，護士將同病房另一住院患者的“出院帶藥”，誤發(fā)給了母親，導(dǎo)致母親服用四天后出現(xiàn)耳鳴、手麻等癥狀。5月19日，西昌市人民醫(yī)院群工辦相關(guān)人員接受新京報記者采訪時表示，當班醫(yī)護人員確實給患者發(fā)錯了藥，醫(yī)院也愿意按照當?shù)叵嚓P(guān)標準承擔(dān)檢查治療費、誤工費、營養(yǎng)費等合理費用，但目前患者要求醫(yī)院公開道歉并賠償10萬元，雙方暫時未能談妥。（5月21日《新京報網(wǎng)》）
僅僅因為護士的粗心大意，結(jié)果導(dǎo)致患者誤服了4天其他患者的藥，這讓患者情何以堪？
所幸的是，這名患者誤服他人藥品后，只是出現(xiàn)耳鳴、手麻、胸痛等癥狀，并沒有造成生命危險。但護士“發(fā)錯藥致患者誤服多日”事件，無疑給醫(yī)院敲響了一記警鐘，這不僅暴露了護士責(zé)任心的嚴重缺失，而且也暴露了醫(yī)院存有較大的管理漏洞。
據(jù)涉事醫(yī)院的工作人員解釋，這起事件是涉事護士未認真執(zhí)行“三查十對”制度引起的醫(yī)療事故。據(jù)了解，按照相關(guān)規(guī)定，護士必須嚴格按照“三查十對”制度給患者發(fā)放藥品。而“三查”即操作前、中、后三次檢查，操作前查患者信息、藥品信息及醫(yī)囑準確性；操作中查配藥或給藥與患者匹配性；操作后復(fù)查記錄，確保操作無誤。“十對”是指核對患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法、用藥時間、藥品有效期、配伍禁忌、醫(yī)囑一致性。這說明，醫(yī)院“三查十對”制度還是挺全面、挺規(guī)范的。
但為何明明有一套嚴格的藥品發(fā)放規(guī)范制度，護士“發(fā)錯藥致患者誤服多日”事件還是發(fā)生了呢？可見，“三查十對”制度在這家醫(yī)院里已然成為一種“紙上制度”。
目前，雖然院方已承認錯誤，并向涉事家屬道了歉，同時也將按照相關(guān)法律法規(guī)予以賠償，但筆者以為，更為重要的是，院方要從此事件中吸取教訓(xùn)，舉一反三，盡快堵上“制度漏洞”。
一方面，院方應(yīng)切實加強內(nèi)部管理，嚴格落實“三查十對”制度，避免醫(yī)護人員因忽視這一制度的嚴肅性、安全性、重要性而粗心大意，亂發(fā)、錯發(fā)藥物，嚴重威脅患者的健康安全和生命安全。
另一方面，院方應(yīng)切實加強醫(yī)護人員的責(zé)任心教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，讓每一位醫(yī)護人員在任何時候都能以“患者至上”“生命至上”為己任，切實把責(zé)任心落實到平時的醫(yī)護工作中。
當然，還有一點也很重要，那就是院方在給患者辦理出院手續(xù)時，如果患者需要“出院帶藥”，不妨推行發(fā)放藥品“雙查制”，即安排兩名護士按照“三查十對”制度對發(fā)放藥品進行核查和把關(guān)，從而有效堵上制度漏洞，規(guī)避類似事件發(fā)生。
別讓“三查十對”成為“紙上制度”。相信，只要院方嚴格落實“三查十對”制度，并跟進責(zé)任心、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)等教育，堵上各種制度漏洞和管理漏洞，就一定能避免“發(fā)錯藥致患者誤服多日”事件的再次上演。